ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DÍTĚTE V DOBĚ HLAVNÍCH PRÁZDNIN

DO MŠ (PRACOVIŠTĚ MŠ)

Zákonný zástupce:

Jméno a příjmení:

Datum narození:

Trvalé bydliště: Státní příslušnost:

Telefon: E-mail:

Další kontakty (matka, otec, osoba zmocněná k vyzvedávání):

Žádám o umístění SYNA / DCERY do MŠ v době od ____ do _____ ,

pracoviště MŠ (zakroužkujte):

Mšec-Tuřany-Srbeč- Královice – Dřínov – Řisuty

Jméno a příjmení dítěte:

Datum narození: Rodné číslo:

Trvalé bydliště dítěte:

Zdravotní pojišťovna:

Dítě bude z MŠ vyzvedávat:

(pokud se nejedná o rodiče, je nutné přiložit zmocnění pro další osobu)

Prohlašuji, že naše dítě bylo řádně proočkováno a může se účastnit všech běžných činností v MŠ.

Zvláštní upozornění (např. alergie atd.):

Společně s přihláškou doručte kopii evidenčního listu s vyjádřením lékaře z Vaší MŠ!

V……………. dne ………………

Podpis zákonného zástupce: ………………………………….